Saiba como recorrer se um procedimento for negado pelo plano de saúde, conheça seus direitos e os passos para garantir a cobertura necessária. Poucas coisas são mais frustrantes do que receber uma negativa do plano de saúde para um procedimento médico necessário. Seja uma cirurgia, exame ou tratamento específico, ouvir um “não” quando sua saúde está em jogo pode ser desesperador. Mas calma! Nem toda negativa está correta, e você tem caminhos claros para recorrer.
De acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde são obrigados a seguir normas rígidas para negar ou autorizar coberturas. Se você acredita que a negativa foi injusta, saiba que existem passos claros para contestar essa decisão.
Neste artigo, vamos mostrar como agir quando um procedimento for negado, quais são seus direitos e como garantir que sua solicitação seja revista corretamente. Vamos juntos?
Por Que os Planos de Saúde Negam Procedimentos?
Antes de entender como recorrer, é importante saber por que os planos negam coberturas. As principais justificativas incluem:
- Carência: O período mínimo exigido no contrato ainda não foi cumprido.
- Exclusão Contratual: O procedimento não está coberto pelo plano contratado.
- Falta de Documentação Adequada: Exames ou laudos médicos incompletos.
- Fora do Rol da ANS: O procedimento não está na lista obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
- Ausência de Justificativa Técnica: O plano alega falta de indicação médica para o procedimento.
Atenção! Mesmo que uma dessas razões seja apresentada, você tem o direito de contestar se sentir que houve injustiça.
Primeiro Passo: Solicite a Negativa Por Escrito
A operadora tem a obrigação de fornecer uma justificativa por escrito para a negativa do procedimento.
- Peça um documento formal.
- A negativa deve conter informações claras, incluindo o motivo específico.
- Guarde esse documento. Ele será essencial para recorrer.
Se a operadora se recusar a fornecer essa justificativa, já está cometendo uma irregularidade!
Segundo Passo: Consulte o Rol de Procedimentos da ANS
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) mantém um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que lista todos os procedimentos obrigatoriamente cobertos pelos planos.
- Acesse o site oficial da ANS.
- Procure pelo procedimento negado.
- Verifique se ele está listado e se o seu plano tem a segmentação adequada (ambulatorial, hospitalar, etc.).
Se o procedimento estiver no Rol, a negativa pode ser contestada com mais força.
Terceiro Passo: Entre em Contato com a Ouvidoria da Operadora
Toda operadora de plano de saúde tem uma Ouvidoria para atender reclamações e contestações dos beneficiários.
- Entre em contato com a Ouvidoria e explique sua situação.
- Apresente a negativa por escrito e os documentos médicos que comprovam a necessidade do procedimento.
- Solicite um número de protocolo para acompanhar sua solicitação.
Dica Importante: Anote sempre o número do protocolo de atendimento. Isso pode ser útil em etapas futuras.
Quarto Passo: Registre uma Reclamação na ANS
Se o problema não for resolvido diretamente com a operadora, é hora de envolver a ANS.
- Acesse o site oficial da ANS ou ligue para 0800 701 9656.
- Informe os detalhes do caso e forneça os documentos necessários (justificativa de negativa, laudos médicos, etc.).
- A ANS tem até 5 dias úteis para analisar reclamações relacionadas a procedimentos de urgência e até 10 dias úteis para os demais casos.
A ANS tem autoridade para intervir e garantir que a operadora cumpra suas obrigações.
Quinto Passo: Busque o Procon ou Assistência Jurídica
Se mesmo após o contato com a ANS o problema não for resolvido, você pode buscar:
- Procon: Registre uma reclamação no órgão de defesa do consumidor.
- Defensoria Pública: Caso não tenha recursos para contratar um advogado, a Defensoria pode auxiliar.
- Justiça: Um advogado especializado em direito do consumidor pode entrar com uma ação judicial solicitando a liberação do procedimento.
A Justiça costuma ser rápida em casos de saúde, especialmente em situações de urgência.
O Que a Justiça Diz Sobre Negativa de Procedimentos?
Os tribunais brasileiros geralmente decidem a favor do paciente quando:
- O procedimento é essencial para a saúde ou vida do paciente.
- Existe prescrição médica clara para o procedimento.
- A negativa foi baseada em interpretações abusivas do contrato.
Em muitos casos, a Justiça determina que o plano de saúde realize o procedimento imediatamente, sob pena de multa diária.
Dicas para Evitar Negativas de Procedimentos
- Leia atentamente seu contrato: Saiba exatamente quais são as coberturas incluídas.
- Tenha laudos médicos completos: Solicite ao seu médico documentos claros explicando a necessidade do procedimento.
- Guarde protocolos e comprovantes: Registre tudo durante suas interações com a operadora.
Perguntas Frequentes Sobre Negativa de Procedimentos
O plano pode negar um procedimento urgente?
Não. Atendimentos de urgência e emergência devem ser garantidos.
Quanto tempo a ANS leva para resolver uma reclamação?
Até 5 dias úteis para casos urgentes e 10 dias úteis para os demais.
Preciso de um advogado para recorrer?
Não necessariamente, mas um advogado pode acelerar o processo, principalmente na Justiça.
O que fazer se a operadora não quiser fornecer a negativa por escrito?
Isso é ilegal. Registre imediatamente uma reclamação na ANS.
Conclusão
Se o seu plano de saúde negar um procedimento, não aceite passivamente. Você tem direitos garantidos por lei e caminhos claros para contestar essa decisão. Desde solicitar a negativa por escrito até recorrer à ANS ou à Justiça, existem ferramentas eficazes para garantir que seu direito à saúde seja respeitado.
Se precisar de mais informações ou apoio, procure diretamente a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou consulte o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC).
Indicamos:
- Saiba como contestar reajustes abusivos nos planos de saúde.
- Entenda seus direitos em casos de internação hospitalar.
- Veja como funciona o Rol de Procedimentos da ANS.
