Seguro doença preexistente - No ato da
contratação do plano de saúde o consumidor preenche a Declaração
de Saúde, devendo indicar as doenças que sabe ser portador, por
exemplo, se tem diabetes, se já realizou cirurgias, se tem
miopia ou outras doenças.Doença ou lesão preexistente é aquela
patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador
ou sofredor à época de ingresso no plano.
Todas as operadoras de planos de saúde
devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes
tendo o prazo máximo de carência para atendimento destes casos
de 24 meses.
Durante o período de cobertura parcial
temporária o associado não terá cobertura para procedimentos de
alta complexidade.
O consumidor deve informar a existência de
doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou
durante o preenchimento da declaração de saúde. O contrato pode
ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a
preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as
partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo
na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento.
Neste caso, não é permitida a suspensão do contrato até o seu
resultado.
A operadora poderá comprovar o conhecimento
prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente,
durante um período de até 24 meses a partir da data de
assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve
fraude.
Mesmo nos casos de fraude comprovada, a
empresa é proibida de suspender e rescindir o contrato durante a
eventual internação do titular. Entretanto, as despesas
efetuadas com doença ou lesão preexistente serão de
responsabilidade do consumidor.
Estas doenças ficam sujeitas a carência para
utilização chamada de COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA:
Cobertura parcial temporária
- Estipulação contratual que permite a
suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, internação em
leitos de alta tecnologia, procedimentos de alta
complexidade, por determinado prazo.
- O prazo máximo de cobertura parcial
temporária é de 24 meses. Após esse período a cobertura
passará a ser integral, nos moldes do plano contratado, não
cabendo nenhum tipo de agravo. Ou seja, se o consumidor
precisar de internação em decorrência de diabetes declarada,
por exemplo, no período de 24 meses a partir da contratação,
não existe obrigatoriedade de cobertura pela operadora.
Agravo
- Agravo - acréscimo ao valor da prestação
paga, para cobertura das doenças preexistentes alegadas,
observado o cumprimento dos prazos de carências contratados
e legalmente admitidos.
- Através do agravo o consumidor fica
isento da Cobertura Parcial Temporária, passando a integrar
acréscimo no valor da mensalidade. Deverão, contudo, ser
observadas as demais carências previstas para o contrato.
Baseado no Princípio da Boa Fé, o consumidor
fica obrigado a informar à operadora, a partir de 4/11/98, (data
de regulamentação da matéria), e quando expressamente
solicitado, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes.
Não havendo o agravo e decorridos 24 meses da
contratação, fica proibida a exclusão de cobertura sob alegação
de preexistência.
A falta de informação ou omissão, desde que
conhecida a preexistência, ensejam fraude e conseqüente
suspensão ou rescisão do contrato.
Fontes:
Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar
